2021-10-07 Allmänpsykiatrisk öppenvård, Område psykiatri
Publicerad: 2021-10-08 13:16
Patient med lång och omfattande kontakt med psykiatrin. Patienten behandlades i perioder inom heldygnsvården enligt LPT (lag om psykiatrisk tvångsvård). Efter utskrivning från det senaste vårdtillfället inom heldygnsvården har patienten tät kontakt med sin fasta vårdkontakt inom den psykiatriska öppenvården. Patienten hittas avliden på allmän plats en dag efter senaste öppenvårdskontakt. Enligt obduktionsrapporten är dödsorsaken en överdos av insulin.
Internutredning
Internutredningen visar på brister gällande vårdplanering och samordning.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har granskat
Som ett led i psykiatrins patientsäkerhetsarbete anmäldes händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.
Sammanfattning av IVO:s beslut
2022-02-03, diarienummer 3.1.1-37631/2021
IVO bedömer att vårdgivaren, efter begärd komplettering, har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Kontaktperson
Spyridon Kilaidakis
Chefläkare Område psykiatri
Växeln
Hade du nytta av innehållet på denna sida?
Skicka gärna förslag till oss på hur sidan kan förbättras
Tack för din återkoppling!
Senast uppdaterad: den 4 februari 2022