Patient som nyligen vårdats på IVA läggs in på vårdavdelning efter förbättring. Väl på avdelningen får patienten efter några dagar plötsligt ett hjärtstopp. HLR påbörjas. Patienten går inte att rädda och obduktion visar massiv lungemboli. I efterhand framkommer behov av teamträning och utbildning i HLR då hanteringen inte varit optimal.
Internutredning
En internutredning har genomförts och berörd personal är informerad om händelsen. Beslut är fattat att genomföra obligatorisk teamträning via Kliniskt Tränings Centrum KTC så att HLR-rådets riktlinjer för hjärtstopp på sjukhus fortsatt följs. En hjärt-lungräddningsdocka cirkulerar också runt så att all personal får träna 4 gånger/år.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar
Som ett led i närsjukvårdsområdets patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.
Kontaktperson
Henrik Ahlin
Distriktsläkare
Växeln
Did the content help you?
If you would like to send some feedback, you may do that
Thank you for your feedback!
Last updated: Tuesday, January 12, 2021